病気と健康

 NO18(2004.10.1〜11.15) 糖尿病と眼―失明予防のために

とうめい厚木クリニック

      眼科医 市辺 義章                               

1. 糖尿病性網膜症とのつきあいかた(10月15日号)
 まず強調したいことは、糖尿病であるという自覚、目に障害が起きうるという自覚、自分の血糖状態の把握、この3点です。特に血糖コントロールに関しては自分が今よい状態にいるのか、悪い状態なのかを握していただきたいのです。
 内科の先生に任せるだけではなく、糖尿病手帳をもって血糖値などを記入していき常に自分の状態を確認してください。そういう意識が未治療や途中治療放棄の予防や、病気の早期発見につながります。


ポイント1 自分の血糖コントロール状態を常に知っておく
 糖尿病網膜症とは目玉の内側の神経の膜である網膜におこる病気です。
 大きく単純網膜症、増殖前網膜症、増殖網膜症の3期(以下、単純期、増殖前期、増殖期と略します)に分けます。
 単純期には小さな出血や血管瘤(血管のこぶ)、あるいは部分的、軽度の網膜浮腫(水ぶくれ)、血管からのもれによる白い斑点(硬性白斑)などが出現します。
 増殖前期には網膜の虚血(血液の流れが不良)をあらわす白い斑点(軟性白斑)や網膜血管の異常が見られるようになります。この時期になったらフルオレセインという造影剤を用いた眼底の蛍光造影検査が必要です。
 増殖期には新生血管という非常に出血しやすい血管や増殖膜という網膜を引っ張って網膜剥離を起こしてしまうような膜が眼内に発生している時期で、未治療ですと非常に危険です。  
 さらに糖尿病黄斑症(網膜の中心である黄斑部の障害)、網膜剥離、血管新生緑内障、虚血性神経症などの合併症をともなう場合があります。
 ここで注意したいのは初期の段階、すなわち単純期や増殖前期ではほとんど、さらには増殖期でも網膜の中心である黄斑部に出血や増殖膜などの病気が進行しなければ自覚症状が出にくいということです。


ポイント2 症状がない=網膜症がないは大きな間違い
 自覚症状が出現していたらかなり網膜症は進行していると思ってください。また治療にも良いタイミングというのがあります。あまりに早すぎてもいけませんが、最悪なのは治療開始のタイミングを逸して治療が後手に回ってしまうことです。
 良い状態を維持させていく治療は比較的容易ですが、悪くなった状態をもとにもどすのは至難の技です。
 具体的には単純期は血糖のコントロールや薬による経過観察でいいのですが、増殖前期になったレーザー(網膜光凝固)や場合によっては硝子体の手術が必要
にになります。
 増殖期になっていたら様子を見ていても悪化するばかりです。直ちにレーザーや手術を含めた積極的な治療を開始しなければいけません。積極的な治療は新生血管などが出現する前の増殖前期に開始するのがベストです。われわれ眼科医もこの時期を逃さないように注意をしています。

ポイント3 悪化してからでは遅い 悪化する前に早期治療を(11月1日号)
 どんなにすばらしいレーザーや手術をしても良好な血糖コントロールがないと経過は良くありません。どの時期の網膜症でも血糖のコントロールは治療の根本です。また眼科としては早めに手術をしたいが血糖のコントロールが悪く内科医からストップがかかってしまうケースもしばしば経験します。手術の可能性がある時期になったらいつでも手術ができるようにコントロールを良くしておくことが大切です。また網膜症を急激に悪化させる要因がいくつか知られています。病期が長い糖尿病(未治療であればさらに危険)、若くして発症した糖尿病、急激な血糖コントロール、高血糖になったり低血糖発作を起こしたり血糖の激しい上下変動、高血圧や高脂血症などがあげられます。ただ最近では厳格な血糖コントロールをしたほうが一時的に悪化するも長期的にみると予後が良いとの意見もあります。ただし網膜症がまだない場合や単純期などの初期であればあまり心配はありませんが、増殖前期や増殖期における急激な血糖コントロールはやはり危険です。われわれ眼科医から内科医へ危険性を報告し、少しゆっくりめのコントロールをお願いすることもあります。血糖が高いからといって無理なダイエットなどするのは非常に危険です。


ポイント4 血糖のコントロールは網膜症の治療の根本である
 ここで網膜症の治療法である網膜光凝固術(レーザー)、硝子体手術について簡単に説明します。まず網膜光凝固術ですがレーザーを用いて網膜を焼く治療です。大きく部分(局所)光凝固と全体凝固(汎網膜光凝固といいます)に分かれますが、部分凝固は網膜浮腫(水ぶくれ)、毛細血管瘤(血管のこぶ)、また部分的に血液の流れの悪いところを直接焼きます。全体凝固は網膜の中心を除いて全体的にレーザーを入れます。そうするのは以下の理由によります。すなわち進行した網膜症(増殖前期、増殖期)では網膜全体の血流が悪くなっています。つまり眼球への血液供給不足になっているわけです。ところが網膜は血液を欲しているため(需要があるため)供給と需要のバランスが崩れている状態です。この状態のままでいますと網膜から新生血管が発生してしまい、やがて眼底出血をきたしてしまいます。この供給と需要のバランスをとるためには血流を改善させるだけでは間に合いませんし、実際、血流改善は薬など飲んでも困難なのが現状です。そこで視力にあまり影響しない網膜の周辺からレーザーを入れていき網膜を間引きすることで需要を減らし供給と需要のバランスをとって新生血管発生や網膜症の活動性を抑えようというものなのです。したがって全体凝固は視力を良くしたりする治療ではありません。むしろレーザー後に網膜がむくむため(やけどをすると水ぶくれになるのといっしょです)全体的に視力が下がることがあります。ただもしこの治療をしなければ場合によっては光もわからなくなってしまうほど進行してしまうこともありますのでレーザー治療中は大変ですが途中で通院をやめないで継続してください。あのときしっかりレーザー治療をうけていたら……という患者さんを何人もいらっしゃいます。
 長い目でみますとレーザー治療はやはり有効です。5年、10年、15年先の視力維持の治療と思ってがんばってください。それでも勢いがとまらず新生血管が増えたり、それに伴って緑内障を起こしたり(血管新生緑内障)硝子体出血、増殖膜、網膜剥離などが生じた場合目の中の手術である硝子体手術が必要になります。硝子体は目の中央にある透明などろっとしたものですが進行した網膜症ではこの硝子体は良いことをしません。物理的に網膜を引っ張ったり、新生血管を増やすような物質がたまったり、新生血管や増殖膜の増加の足がかりになったりするのです。それを手術で取り除くことによって、網膜症の進行が遅くなったり網膜のむくみが減ったりします。この手術も最近ではあまり悪化してからやるのではなく、少し早めにやったほうがその後の予後がよい事がわかり早期手術が推奨されてきています。なお通常、白内障(人工レンズ挿入)の手術も同時に行います。

ポイント5 進行した網膜症はレーザーや手術が必要 放置したら悪化するのみ(11月15日号)

 以上、糖尿病網膜症を中心にまとめてみましたがそのほかにも糖尿病があるとさまざまな眼合併症が起こります。糖尿病の病気の性質に再発性(繰り返す)、難治性(治りにくい)があります。病気をおこさない、悪化させないためにはやはりなんといっても血糖の良好なコントロールが不可欠です。当クリニックではマルチレーザー(糖尿病網膜症を代表とする網膜へのレーザー治療に使用)、YAGレーザー(白内障術後の後発白内障、急性緑内障治療に使用)などの最新機器が設置されています。また重症例、手術や精密な検査が必要な場合は北里大学をはじめ、周辺の医療機関にいつでも紹介できるようにしております。患者さんの方々にはまず自分の病気を理解していただきたいのです。どういう状態で何でこの検査や治療をしなければいけないのか? 疑問を感じたら何でもお聞きください。そのためには充分お話します。それが患者さんとのよい信頼関係を持つ第一歩と考えています。もう一度最後に強調したいのは決して治療を中断、放棄しないこと、変化があれば早めに来院し検査、治療を受けること、そして何より、いつも自分のからだの状態(血糖のコントロール状態を含めた)を把握しておいてください。内科医、眼科医だけではだめで、患者さんの強い意志と自覚がなければ糖尿病は克服できません。みんなでがんばりましょう。

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